Le suiv du traitement hormonal

Le suivi du traitement hormonal

Décider de subir une chirurgie de réassignation sexuelle, c’est s’engager à prendre un traitement hormonal substitutif le reste de sa vie durant.
Des oestrogènes pour les Mtf, de la testostérone pour les FtM.

A ce propos, connaissez-vous l’étymologie du mot « ostrogène » ? Il vient de la juxtaposition de deux mots grecs : « oïstros » fureur et « génnan » engendrer. Beau sujet de méditation !


Le(s) bilan(s) biologique(s)

Que l’on soit MtF ou FtM, ce bilan est quasiment le même.Il est établi ici pour les MtF… Galanterie oblige !


Un premier bilan nous est demandé bien avant même que nous soit accordé de passer au traitement freinateur. Souvent, il est nécessaire de se rendre dans un centre hospitalier universitaire pour le réaliser.
Il comprend au minimum :

o Examens d’hémostase
TCA
Héparinémie standard (activité anti-Xa)
Taux de prothrombine (TP)
INR
Facteur V
Facteur II
Fibrinogène
Recherche d’une résistance à la protéine C activée
Protéine C par mesure coagulométrique
Protéine S par mesure coagulométrique
PAI-1 antigène
o Bilan hormonal
Testostérone plasmatique
FSH plasmatique
LH plasmatique
Oestradiol plasmatique
• Bilan hépatique
Transaminases : SGOT, SGPT
Gamma GT
Phosphatases alcalines
• Dépistages sérologiques
Recherche d’anticorps anti HIV1/HIV2 par deux techniques différentes
Sérologie de la syphilis par deux techniques différentes
• Caryotype

Certains endocrinologues, considérant probablement très longue la durée prévisible du traitement hormonal substitutif, cherchent dès cet instant à établir les risques de celui-ci à moyen et long terme. Aussi, peuvent être rajoutés les examens suivants :
o Bilan métabolique
Glycémie à jeun
Eventuellement une hyperglycémie provoquée per os
Cholestérol total
HDL cholestérol
LDL cholestérol
Rapport cholestérol total / HDL cholestérol
Triglycérides
Créatinine sanguine

Selon les endocrinologues, la prescription de bêta oestradiol est soit immédiatement associée à celle de l’acétate de cyprotérone, soit prescrite au bout de plusieurs mois de freination de la sécrétion de testostérone, en moyenne 6 mois.

La première surveillance du traitement par l’acétate de cyprotérone se fait en moyenne au terme de 3 mois. Elle comprend en l’absence d’anomalie au premier bilan :
o Bilan hormonal
Testostérone plasmatique qui doit s’effondrer.
o Bilan hépatique
Transaminases : SGOT, SGPT
Gamma GT
Phosphatases alcalines
Et chez le sujet diabétique ou présentant un risque de diabète
o Glycémie

La première surveillance du traitement par le 17 bêta oestradiol se fait au terme de 3 mois et comprend :
o Bilan métabolique
Glycémie à jeun
Cholestérol total
HDL cholestérol
LDL cholestérol
Rapport cholestérol total / HDL cholestérol
Triglycérides
• Bilan hépatique
Transaminases : SGOT, SGPT
Gamma GT
Phosphatases alcalines

La poursuite de la surveillance dépend évidemment de la qualité des résultats précédents. Le plus souvent, elle est bisannuelle, parfois annuelle, et dans le cas de pathologie associée, beaucoup plus rapprochée.
Chez les MtF, une attention particulière doit être portée sur la numération formule sanguine (NFS) afin de détecter la survenue éventuelle d’une anémie : En effet, l’érythropoïèse (ou renouvellement normal des globules rouges) est normalement stimulée par une substance secrétée au niveau rénal, l’érythropoïétine, dont le taux dépend de celui-ci de la testostérone libre, réduit après la chirurgie de réassignation, à la sécrétion au niveau corticosurrénal. Chez les MtF, opérées notamment depuis plusieurs années, il peut se constituer un tableau d’anémie sans carence en fer, sans carence en vitamines B9 ou B12, mais caractérisé par un taux d’hémoglobine au-dessous de la limite inférieure de la fourchette. Cliniquement, il s’installe une fatigue progressivement croissante, apparaissant - à la longue - au moindre effort et obligeant à restreindre les activités physiques et sportives. Psychologiquement, le risque est qu’apparaisse un syndrome dépressif.
Mais le plus grave est l’impossibilité actuelle d’accéder au seul traitement possible. L’érythropoïétine est aujourd’hui réservée aux seules personnes qui présentent une insuffisance rénale avancée. Elle est donc interdite aux transsexuelles porteuses d’une « simple anémie ». C’est donc un véritable drame pour celles qui en sont victimes, de se retrouver avec une baisse considérable de leurs fonctions vitales et par voie de conséquence, dans l’impossibilité de vivre légitimement le rêve pour lequel elles ont tout et tant sacrifié.
Il y a là sujet de mobilisation afin que ce type de traitement soit reconnu un jour prochain et pris en charge au titre de l’ALD (affection de longue durée) au même rang que la chirurgie de réassignation et le suivi endocrinologique, gynécologique et psychologique.

En dehors des bilans biologiques…

Pour les MtF, il est également nécessaire d’avoir un suivi gynécologique… car, comme femmes biologiques, elles sont exposées au cancer du sein et aux petits ennuis de la sphère vaginale : mycoses, sécheresse vaginale (notamment par manque de flore de Döderlein, la flore normale).
Il faut également, notamment à partir de 50 ans, parfois plutôt si existent des signes d’appel, surveiller la densité osseuse afin de traiter au plus vite une éventuelle ostéoporose. Une chance, depuis le 1er juillet 2006, l’ostéodensitométrie est remboursée…

Pour les FtM, l’ostéodensitométrie peut être également discutée en accord avec l’endocrinologue si, pendant l’enfance et l’adolescence, l’alimentation a été carencée en calcium, si la FtM est de race blanche et de morphologie svelte ou maigre, si elle était adepte des régimes, si…


Pourquoi ces bilans réguliers ?

Prendre des traitements hormonaux, et parfois dès la vingtaine d’années, expose à un certain nombre de complications aujourd’hui de mieux en mieux connues grâce au suivi des femmes ménopausées. Ce qu’en quelle sorte, nous sommes dès que nous sommes hormonées, et plus encore quand nous sommes opérées.

Ces complications sont nombreuses et donc à connaître, même si le risque est peu élevé quand nous sommes bien suivies :
• Cancer du sein, d’autant plus que la durée du traitement est longue (surtout au-dessus de 7 ans de traitement).
• Accidents circulatoires : phlébites de membres inférieurs, embolie pulmonaire et à moindre degré, infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral (surtout au cours de la 1ère année de traitement chez les femmes de 60 ans et plus). .
• Aggravation d’un diabète.
• Aggravation d’un trouble du cholestérol.
• Aggravation d’une pathologie hépatique.

A noter, enfin que le THS ne doit pas être prescrit en cas de tabagisme avéré.


Alors quelles hormones ?

Il existe aujourd’hui un débat passionné à propos de la détermination des meilleures hormones et des meilleures voies d’administration.
Le consensus qui tend à se faire en France tient à la synthèse de travaux portant sur de vastes cohortes, principalement américaines (2) et française (1), portant sur des femmes ménopausées. Du fait des pratiques différentes entre les USA et la France, il ressortirait - selon l’AFSSAPS (agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) - que le « THS à la française » serait plus sûr que les protocoles américains.
Il est vrai que ni les oestrogènes ni le progestatif utilisés en Amérique ne le sont plus dans la plupart des pays d’Europe. On leur préfère dans l’hexagone, le bêta oestradiol par voie transcutanée (ainsi la posologie quotidienne est divisée par 4 car on évite le passage par le foie et la dégradation de la plus grande partie du produit) et la progestérone micronisée (Utrogestan, Estima).
Je tiens cependant à modérer l’enthousiasme que cette expertise française suscite : Les experts de l’AFSSAPS qui y ont participé, sont pour la plupart, également conseillers de groupements d’intérêts économiques… A vous donc de juger.


En guise de conclusion

Ces quelques pages ne sont qu’un brouillon, le départ de ce que je voudrais une réflexion de toute notre communauté afin que le meilleur sorte pour nous comme pour nos soignants.

Naïma Nanda

[FONT=Geneva][SIZE=7]